梁裕医生的科普号

在传统的脊柱手术中，医生通过裸眼手术，手术切口相对较大，基本可以达到主要的手术目的，规避手术风险。然而，人的裸眼视力所及是有限的，举例而言，要看清远处的风景和人物，当目力不可及时，需要借助望远镜。即使某些人视力特别出众，能够比一般人群看到更多的细节，但是当他们使用望远镜时，他看到的细节和他本人用裸眼看到的仍然天差地别。从这个意义上说，工具是人的能力的延伸。同样的，如果借助于一些放大的工具比如手术放大镜和显微镜，则手术医生对于解剖结构将看的更加清楚，手术也可以更加安全而精细。相传，显微镜是意大利著名科学家伽利略发明，约100多年前开始应用于外科手术，在脊柱外科中的应用则起于上世纪80年代，以后得到迅速的普及。那么显微镜辅助的脊柱手术究竟有哪些好处呢？1） 实现手术野的良好照明 脊柱手术的区域一般都比较深在，手术无影灯很难照到深部。尤其是脊柱手术微创化的趋势，手术切口越来越小，手术野的照明要求越来越高。而手术显微镜都有自带光源，能实现全手术野，尤其是手术野深部的照明。众所周知，脊柱周围解剖学上存在丰富的神经血管组织，需要外科医生在术中进行清晰无误的分辨。这种清晰无误，关系到脊柱减压手术的疗效和安全性，怎么强调都不过分。当你走进一间昏暗的房间，你是选择在黑暗中摸索，还是选择打开一盏灯，答案是不言而喻的。2） 实现手术目标的放大，便于术者清晰辨认 脊柱手术的目标对象都十分精细，很多情况下，脊髓受到突出的椎间盘，增生的骨赘和增厚的韧带的压迫，在严重退变的病人，有时在裸眼下不能清晰分辨神经和周围的软组织，这时，手术的风险就大大增加了。一般来说，对一个颈椎手术，我们通过手术显微镜，只需放大6-8倍，就能清晰辨认神经，脊髓和周围组织，借助其它手术工具，如高速微磨，超声骨刀等，能够高效安全地完成手术，努力做到万无一失。3） 降低了手术医生的职业伤害风险 传统脊柱手术，医生经常需要低头手术。长时间的颈椎前屈，增加了颈椎的异常负荷，也增加了手术医生颈椎病的职业风险。手术显微镜的使用，使得医生从这一困境中解放出来。医生的颈椎在术中处于功能中立位，降低了职业损害的风险，提高了医生的工作效率，从而更好地服务病人。4） 良好的教学和记录功能 脊柱手术，尤其是脊柱的微创手术，切口小，视野深，经常只有主刀医生一个人可以看到，助手一般除了拉钩，对手术细节云里雾里，无法提供良好的手术协助，也影响了年轻医生对于脊柱手术的学习和掌握。应用手术显微镜进行脊柱手术，可以让助手实时了解手术步骤和进展，有效地协助手术。脊柱显微手术的视频记录还有助于分析手术细节，提高手术技术，满足教学需要等。显微镜辅助的脊柱手术，能够有助于提高手术疗效，降低手术风险，减少手术创伤，加速术后恢复。是重要的微创脊柱外科技术之一。使用显微镜和不使用显微镜在手术的细节上存在很大差别，从这个意义上说，如有可能，绝大部分的脊柱手术都应该在手术显微镜的辅助下进行。

人口老龄化带来的医疗难题表现在各个专业领域。在脊柱外科方面，除了常见的腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症以及各种类型的颈椎病以外，日益严峻的挑战来自老年性的脊柱侧弯畸形。日常生活中常常可以见到一些老人站立或行走时躯干偏向一侧，有时伴有前倾。不能久站，或者只能行走很短的距离。这些老人同时会主诉腰背痛，或者下肢的酸胀和麻木，严重时走一段路需要坐下休息一段时间才能继续行走。在医生的眼里，这些人可能得了腰椎退变性侧弯，同时还可能伴有腰椎管狭窄症。这些老年人常见的疾病和症状危害很多，不仅大大降低了老人生活质量，减少了老人的日常活动，也在客观上加速了老年人的主要脏器的退变，从而影响到老人的预期寿命等等。所以，老年人一旦出现了脊柱畸形，应该给予足够的重视。老年人的脊柱畸形又是怎样出现的呢？我们知道，腰椎的退变与增龄有关，也和不同个体的生活和工作方式有关。当腰椎的退变以一种不对称的方式出现，当椎间盘或椎间小关节一侧退化较重，而另一侧退化较轻时，腰椎会逐渐出现弯曲，进而成为腰椎侧弯畸形。老年人的这种退变性畸形与青少年的特发性脊柱侧弯的特点几乎完全不同。一个显著的差异就是青少年特发性脊柱侧弯通常更多的是美观上的考量，而老年人的腰椎畸形的治疗则必须着眼于改善腰背疼痛和躯干不平衡，美观上的要求则相对次要。通过外科手术进行老年人的脊柱畸形的治疗是一个较为重要的挑战。一般的切开手术，手术时间较长，失血多，恢复慢。不少老人由于同时伴有严重的基础疾病，手术的风险升高，最终不得不放弃手术。目前，已经出现了老年性脊柱畸形的微创手术治疗方法，其突出的优点是，在保证手术疗效的前提下，大大降低了手术创伤，减少术中出血，从而大大降低了老年患者的麻醉和手术风险。老年人的脊柱畸形的手术治疗的目的，是解除神经压迫，矫正脊柱畸形，维持脊柱的稳定。目前已有各种微创手术技术来体现这些手术原则。麻醉状态下，在脊柱的后方通过很小的皮肤切口防止套管，在显微镜的辅助下可以得到良好的手术视野，解除神经压迫；同样，在腰椎的一侧通过小切口放置手术套管，不但可以通过重建椎体之间的狭窄间隙，获得脊柱畸形的矫正，并且这种畸形的矫正客观上改善了神经压迫的状况；微创的经皮椎弓根螺钉固定技术大大减少了手术带来的肌肉和软组织创伤。所有这些方法的组合应用，给老年性脊柱畸形的治疗带来了巨大的治疗机会。微创手术完全颠覆了人们既有的对脊柱畸形传统手术的理解，在整个手术过程中，基本无需输血。总之，老年人的脊柱畸形发病率高，危害大。不但影响到老人的生活质量，降低平均寿命，也与老年人的形象和尊严有关。微创手术已经给老年性的脊柱畸形的治疗带来了重大的机遇，必将使千千万万个老年患者受益。本文系梁裕医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

7月5日，本届世界杯足球赛进入1/8决赛，残酷的淘汰赛制让球迷们倾注无限关注，废寝忘食观看电视直播。在巴西队对阵墨西哥的比赛中，巴西桑巴不负众望，经过艰苦努力，最终淘汰对手墨西哥队，昂首进入1/4决赛。令千百万巴西球迷欣喜若狂。但赛后有坏消息传来，巴西当红球星，身价6000万欧元，22岁的内马尔在比赛中受到墨西哥队苏尼加的身后冲撞受伤，预计将缺席以后的巴西队比赛，这也就意味着，这位被广大球迷追捧的巨星将提前告别本届世界杯赛！在咨询发达的今天，我们有机会了解更多的伤情细节。各体育媒体分别上传了内马尔的赛中受伤过程，新浪体育甚至贴出了内马尔的腰椎影像资料，给出的诊断是第三腰椎横突骨折，更有媒体提供了医学科普知识，在人体骨骼解剖图上标出了第三腰椎横突的位置和骨折部位…出于职业敏感，我仔细的阅读了那张内马尔的片子。首先，这并非一张X线平片，而是腰椎CT的矢状面重建影像，在这一层面上，基本看不到横突的结构；其次，在下腰椎的某节段（难以精确定位），有椎弓峡部裂的表现！再回放内马尔受到侵犯受伤的过程，事情就变得越来越清晰了。内马尔目前的诊断应是下腰椎（节段不明）椎弓峡部崩裂，而且，这一诊断可能与比赛中的冲撞无关。腰椎椎弓崩裂是临床上常见的腰椎疾病，如病情继续发展，严重时可出现腰椎滑脱。有关医学科普知识，参见我2012年7月10日在好大夫网站上发表的科普文章《谈谈腰椎滑脱症》（点击左侧文章题目，即可阅读全文）。

6月16日，作客上海电台990《活到100岁》栏目，畅谈开车一族如何护腰。请猛戳：开车一族如何护腰

患有颈椎或腰椎疾病的病人最初的表现常常是疼痛，因为疼痛就要去看病。看病上医院，看病找医生，说起来谁都知道。但要说怎样看病，事先要做什么准备，里面就大有学问。了解这一点，你可能会事半功倍；反之，你可能会费时费力，徒劳往返。看什么医生？现在骨科的专业分工日益细化，尤其在规模较大的综合性医院。有的医院尚未作细致的专业分工，但医生有各自的专业擅长。所以看骨科门诊，还要注意有没有脊柱外科的专科门诊，或是脊柱外科医生的专家门诊。这些医生的主要工作和研究一般集中在脊柱方面，有一定的临床经验和专业素养。这样看病有才能有较强的针对性，便于你尽快对你的疾病作出诊断，找到正确的治疗方法。怎样介绍你的病情？由于国情所限，目前绝大多数的医院和医生尚未实行门诊预约制。一般情况下，在骨科门诊，一个医生平均一个半天就要接诊数十个病人，分配给每一个病人的时间自然非常有限。怎样在这有限的时间内完整、简洁、精确地让医生了解你的病情？你需要在就诊以前有所准备。在介绍你的病情时，要尽可能地客观、扼要、有条理，不要带有主观色彩，更不要自我诊断乃至治疗。比如有的病人一见到医生就说：我是腰椎间盘突出、我是坐骨神经痛、我是颈椎病等等；有的病人则走得更远，一见到医生就要求做CT和MRI或这样那样的昂贵检查；也有的病人甚至不愿听取医生的建议和咨询，直接“指挥”医生开药。主观的臆测和轻率的判断容易误导医生的思考，耽误疾病的诊断，甚至可能造成不良的后果。这是广大病人应该引以为戒的。怎样回答医生的问题？在简洁、客观地叙述你的情况后，你还要准备回答医生的问题。要知道倾诉你的病情很重要，但同时注意倾听医生的问题，并作出准确的回答，对疾病的正确诊断和治疗同样重要。一要有所准备。医生在门诊时常问那些问题呢？一般有三个方面：（一）是有关你的一般病史和家族史及其它有关情况；（二）是你目前脊柱存在不适的详细情况；（三）是如果需要手术时，和手术有关的问题。（详见文后）二要完整而简洁。不要遗漏和你疾病有关的关键点，但一定要简洁，明了，不要报流水帐。三要如实相告。相信你的医生在你如实提供病情细节后会给你相关的帮助，医生重视并尊重病人的隐私。此外，不要认为越夸大你的实际情况就越能引起医生的重视，既不夸大、也不淡化，实事求是是正确可取的态度。有关你的一般病史和家族史及其它方面的常见问题：除了脊柱疾患，你是否有慢性、反复发作的疾病和不适？如果有，有没有诊断过？有没有接受过治疗？具体的治疗有那些？对以上情况，你的用药情况：药名、疗程、剂型、剂量等？过去有没有药物和食物过敏或其它有关的问题？有没有采用过中草药治病？哪种药？用法如何？喝酒情况。每日或每月的喝酒量。有无因酒瘾和药瘾接受过治疗？最近有没有体重的异常增加或减轻？接受过什么手术？疗效如何？有无并发症？有没有家族性的糖尿病、高血压史，或肝、肺、肾、心、胃、肠、血液、骨、关节、肌肉病史，有无中风或神经系统疾病史？有无颈肩痛、腰腿痛或其它脊柱疾病的家族和遗传病史――发作的年龄，诊断和治疗情况。你目前脊柱存在情况的详细情况。你的脊柱不适有多长时间了？主要有什么表现？颈痛？腰痛？肩臂痛？臀部痛？腿痛？什么时间开始起病的？什么情况下症状加重？什么情况下症状减轻？对疼痛进行描述。锐痛、钝痛、热灼痛、电击样痛、麻痛、刺痛、跳痛等。症状严重的时候，那些日常事务你仍可以做？那些不能够做？对你工作、娱乐、爱好、性生活以及社会生活的影响？对疼痛、麻木、无力和刺痛的症状，那些因素可以加重？那些因素可以减轻？感觉异常的分布情况。上肢或下肢、肢体的具体部位、颈肩部、腰腿部、左侧或右侧、白天或晚上以及其它的比较情况。作过那些诊断性的检查。X线片、CT、MRI、断层摄片、超声检查、同位素骨扫描、椎间盘造影等？在脊柱的什么节段？在那里进行了这些检查？检查的结果如何？除了脊柱以外，你还有没有作过以上的类似检查？如心、肺、肝、肾、胃肠、其它器官以及骨组织等？结果怎样？为治疗脊柱不适，你曾用过什么药物？那些有助于改善症状？那些无效？你作过什么保守治疗？如推拿、按摩、物理疗法。保守治疗的具体地点、方法和结果？你有没有作过注射治疗？如神经根封闭、关节突封闭和硬膜外注射等？具体地点、主治医生、结果等。你有没有接受过手术？有没有接受过慢性疼痛的康复治疗？结果如何？如果你的情况需要手术，医生一般会询问以下问题。你是否希望完全治愈？多大程度上的症状改善你可以接受？多大程度上的症状改善你可以满意？你最希望改善哪一方面的问题？什么事情你目前不能做，你希望通过手术来改变这一状况？你对手术的风险有哪些了解？

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STV名医大会诊将于2012年3月24日下午16:35播出《颈示健康》，介绍颈椎病的治疗和预防，如何健康用电脑以及颈椎保健的相关问题。欢迎收看！

对于“生命在于运动”这一经典论断，不少中老年读者一定还记忆犹新。在过去的几十年中，这一口号一直激励着几代人锻炼身体，增强体魄，陶冶性情。近年来，随着我国逐渐步入老龄社会，越来越多的中老年人开始关注运动对于健康的积极影响。中老年人的生理情况和状态与青年人有着很大的不同，所以在讨论锻炼方法以前，有必要了解增龄对人的运动系统的影响。对肌肉的影响随着年龄增加，肌肉开始萎缩，这是一个生理性的过程，而长期的不活动造成的静止状态又可加速这一过程。随着年龄增大，肌纤维的数量逐渐减少。在50岁时，肌肉必须比20岁时拉得更长以应对外界刺激作出反应。肌腱中的水分减少，这使得肌腱组织僵硬，承受应力的能力减弱。握力比以前小了。日常生活中的一般能力减弱，即便如开门时转动钥匙和打开瓶罐的简单动作能力亦有所减弱。随着年龄的增加，心肌搏出血液到全身的总量减小了，一般的活动就会很快感觉劳累，并且需要很长时间才能恢复。身体的代谢率（身体将食物转变为能量的速度）变慢，这可能也是造成肥胖和人体中“有害”的胆固醇增加的重要原因。对骨的影响在人的一生中，骨组织处于不断的吸收和形成的交替过程，并基本维持骨吸收和骨形成的动态平衡。这一过程称为骨的再塑形（remodeling）。随着增龄，这种骨的吸收和形成的平衡被打破，出现骨组织的丢失大于骨组织的形成。此时会有骨组织中的矿物质减少，骨的密度降低，脆性增加。由于骨的丢失，出现了骨质疏松。骨质疏松不只影响老年女性，最新的研究表明，老年男性也越来越受到骨质疏松的困扰。在脊柱方面，骨质疏松可以导致脊椎椎体的压缩性骨折或楔形改变，出现圆背畸形。骨质疏松也是引起老年人髋关节周围（如股骨颈囊内骨折和股骨粗隆间骨折）和手腕（桡骨远端）骨折的主要内因。我们把软骨看作是骨与骨之间的衬垫，它可以阻止骨与骨的直接摩擦。这一衬垫此时也出现了化学上的改变。由于水分的减少，软骨比从前更易受伤。此外软骨出现退变后，骨关节炎进一步发展。作为连接骨组织之间的重要组织，韧带较以前弹性减少了，不如以前灵活了。对关节的影响由于韧带和肌腱的变化，关节的活动度开始受到一定的限制，灵活性降低。由于软骨的劳损和破裂，关节内出现炎症和骨关节炎表现。对于老年人来说，锻炼的益处是显而易见的。一般而言，锻炼可以保持心、肺等重要器官的活力，培养积极乐观的人生态度，促进人体的新陈代谢。就局部而言锻炼可以增加骨的强度，延缓骨质疏松的发展。锻炼还可以提高肌肉的强度，增加活动的能力。并且可以保持关节、肌腱和韧带的灵活性。应该进行一些负重的锻炼，如行走（可视为保持骨强度的最佳方法），慢跑，徒步旅行，跳舞和力量训练等。除此以外，游泳和骑自行车也是行之有效的方法。只需在你的日常生活中，增加30分钟的锻炼时间，持之以恒，你必将从中受益。根据自己的能力和特殊需要，为自己设计一个训练的计划非常重要。大多数高龄者，即使是那些85岁以上的老人，有一些慢性病或活动不利的，仍可以参加一些强度较小的锻炼。但在开始锻炼以前，一定要听取相关医生的意见，征得医生的同意，以策安全。进行准备活动很重要，就是我们平时所说的热身。热身阶段一般可以进行缓慢的、有节奏的活动，如慢走等。慢慢增加活动的强度，直到心率、呼吸节律和体温上升。此外，也可以进行肌肉的伸展活动。行走锻炼是安全而有效的锻炼方法之一。它可以改善回心血流，加强腿部肌肉的强度。应该选择合适的锻炼时间。在进食后不要马上活动，气温较高时也不要急于锻炼。开始的两周中，每天走400米左右，第三周每天走800米，第四周每天1200米，到第五周时每天1600米。第六周起每周锻炼五天，每天1600米。应当指出，对于老年人来说，掌握运动的强度极为重要，不应过度。如果你活动中感觉气急、恶心，运动后10分钟呼吸不能恢复正常，或运动后影响了你的睡眠时间和质量，应马上停止或降低锻炼的强度。。由于中老年人处于一个退行性改变的阶段，因此，在锻炼中要避免机械性、重复性动作，以免加重退变的进程。如有些老人在锻炼中机械性地转动头部和颈部、扭动腰部、动辄上百下。殊不知，这样的锻炼对于会加速脊椎的生理结构的退变，有百害而无一利。此外，反复的下蹲－站立以及重复性的上下楼梯，对于膝关节的损害较大，长此以往，会造成髌股关节和膝关节的骨关节炎，应该避免。倒走，是一种曾经为许多人津津乐道的锻炼方法。但至今人们未见到其相对于正常步行的优越之处，倒是在骨科急诊，经常可以见到因倒走而跌伤、骨折的病例。总而言之，老年人在锻炼中应该注意：强度不宜太高，幅度不宜过大，时间不宜过长，速率不宜过快。要重视自我体验，讲求循序渐进。打一个比方，老年人的运动系统就象一台老化的机器，运作不如从前。应该爱惜使用，保持机器的润滑，提高机器的性能，这样才能让机器用得好，时间用得长。如果不注意锻炼，机器就会生锈，影响使用；另一方面，过分的和不恰当的锻炼会把机器折腾坏，同样不可取。生命在于运动。生命更在于适当的运动。

一般而言，病人的普遍心理是，1. 尽可能地选择保守治疗，2. 如果手术治疗成为必要，则尽可能采取微创手术。那么，什么是微创手术？哪些腰椎退变性疾病比较适合微创手术？以下做一简单介绍。什么是脊柱的微创手术？关于这一点，早先，医患两方面的认识都比较模糊。国内外的同行曾经争论不休，各执一词。但目前，大家的观点开始接近。脊柱的微创手术，并不仅仅是通过皮肤的切口来衡量，二是在整个手术过程中，微创手术能更好地减少脊柱及周围软组织的损伤，出血更少，术后康复时间更短。腰椎微创手术的解决方案1. 腰椎间盘突出症。目前对于腰椎间盘突出症的治疗，微创手术已经非常成熟。理想的腰椎间盘微创手术切除的适应症是，中青年病人，单侧椎间盘突出，单节段累及，初次发作保守治疗无效。一般手术切口1.5-2mm，对腰椎旁肌肉筋膜的激惹很小，术后第二天即可下地行走。康复时间短。2. 腰椎管狭窄症。对于单节段累及的腰椎管狭窄，神经根和硬膜囊致压者，微创手术也大有用武之地。通过管道化的微创手术技巧，在一侧切口中，可以完成双侧的神经减压。不仅如此，在完成减压后，如果节段存在不稳定需要重建，重建手术同样可以微创化。具体的方法，是在皮肤上做小切口，在透视下，通过这些小切口放置腰椎的椎弓根螺钉。然后借助特制的瞄准装置经皮放入固定杆。完成节段的内固定重建。手术后2-3天即可下地活动。3. 腰椎滑脱症对于腰椎滑脱病人，减压和重建的方法同上。必要时，还可以通过一些特殊工具，进行滑脱的复位。以上的微创手术解决方案，基本可覆盖大多数需要手术的腰椎退变性疾病。但是并非所有的腰椎疾患病人都适合微创手术。比如，腰椎严重退变病人，如果不顾具体情况，一昧强调微创手术，可能不能获得彻底的减压，影响到手术疗效；多节段腰椎累及的病人，由于需要进行多个节段手术，微创手术的多次重复进行，其对于软组织的影响，可能与标准手术的差异不大。所以，应该在医生的指导和分析下，选择正确的合乎个体特点的方法。

历史演进上世纪50年代，Cloward等首先提出经腰椎后路的椎间融合概念（PLIF），由于椎间融合具有充分的植骨融合床、丰富的血液供应以及良好的生物力学环境，因而融合率明显提高，临床疗效也随之改善。但是，PLIF手术也存在一定局限，如术中需要腰椎两侧广泛的椎旁肌剥离，导致椎旁肌术后一定程度的失神经改变；需要切除两侧更多的后方结构，如椎板，椎间小关节等，客观上削弱了腰椎节段的稳定性；技术上需要对双侧神经根进行一定的牵拉，增加了神经根损伤的几率。1982年，Harms等提出经椎间孔入路腰椎椎间融合的方法（TLIF）。这一方法在一定程度上弥补了PLIF术式的不足，TLIF仅削弱腰椎单侧的后方结构，术中一般不必牵拉神经根，这些技术上的优势使得TLIF技术获得迅速推广。尽管如此，开放腰椎后路手术的一些缺点仍然影响着TLIF手术的疗效。与腰椎融合技术同步发展的是微创脊柱外科技术。1997年，Foley和Smith提出管状牵开器技术，解决了脊柱后路的微创入路问题，减少了腰椎后路常规手术对椎旁肌的牵拉和剥离。2001年，Foley提出经皮椎弓根螺钉技术，微创腰椎椎间融合技术应运而生。2002年，Koo首先报道微创经腰椎后路椎间融合技术（MIS-PLIF），2003年，Foley首先报道了微创经椎间孔入路腰椎椎间融合（MIS-TLIF）技术。经过近10年的发展，MIS-TLIF在手术技术、适用指征等方面得到不断充实和完善，并为越来越多的脊柱外科医生所接受。手术适应征1. 腰椎滑脱症(Meyding I / II)2. 椎间盘源性腰痛3. 复发性椎间盘突出症伴腰痛4. 椎间盘切除术后椎间隙塌陷导致椎间孔狭窄伴神经根致压。5. 假关节形成6. 椎板切除术后腰椎后凸。7. 腰椎畸形伴冠状面/矢状面失平衡。相对反指征1. 多节段椎间盘累及（>3 节段）。2. 单节段椎间盘导致神经根致压，但无腰痛和节段不稳症状。3. 严重骨质疏松。麻醉和体位麻醉：全麻插管静吸复合麻醉。如有条件可进行脊髓神经监护。体位：俯卧于标准手术台，应用四点Andrew架，或用胸垫、髂骨垫等，避免腹膜腔受压，同时恢复腰椎正常生理前凸。调整手术床的方向，便于术中的C臂透视。对于L4/5节段，手术床可与地面平行，而对于L5/S1节段，手术床与地面成20-30度角，以清晰显示目标椎间隙。手术技术1. 减压在C臂透视辅助下决定手术切口。标记两侧的椎间小关节，在正位相，标记出手术椎间隙上下的椎弓根位置。最后标记上下椎弓根外侧的连线。在此连线上做手术切口。切口长2-3cm，一般位于正中线旁开2指处。切开深筋膜后，在椎旁肌外侧沿Wiltse入路分离间隙。放置逐级牵开管道，完成扩张后，工作通道底部置于椎间小关节复合体，旋紧固定臂。对于单侧神经根致压者，切口选在症状侧。切除下关节突及部分上关节突，完全显露椎间孔，解除神经压迫。如病人存在中央椎管狭窄或对侧侧方椎管狭窄，可将手术床向对侧倾斜，并将工作通道向内倾斜，可清晰显露增厚的黄韧带及增生的骨赘，以椎板咬骨钳或带弧度高速磨钻实现充分减压。2. 椎间隙准备和椎间融合在工作通道下，逐级放置椎间撑开器，切除软骨终板及大部纤维环和髓核，显露骨性终板在操作过程中注意保护上位神经根，避免损伤。完成椎间隙准备后，进行椎间植骨融合操作。自体三面皮质髂骨是理想的植骨材料，但同时又带来附加的手术创伤，造成取骨区并发症。作为替代手段，目前常用的选择是应用内置自体松质骨的椎间融合器（Cage），可获得较高的融合率和临床疗效。国外学者应用椎间融合器结合重组骨形态蛋白-2（rBMP2）等，临床随访也获得良好疗效。融合器的材料也出现一些改进和革新。从最初的钛金属，弹性模量更接近骨组织的聚醚醚酮，到可降解的多聚体材料PL-DLA等。在椎间融合的基础上，也可结合后外侧植骨融合，实现360度融合。3. 经皮椎弓根螺钉器械固定在C臂透视辅助下，选择椎弓根螺钉的进针点。通常进针点位于横突根部和上关节突基底的连线交点。和开放腰椎后路手术相比，椎弓根螺钉进针点可更偏外，以获得更大的向内角度，增加螺钉的抗拔出力。决定了进针点后，以Jamshidi针进行椎弓根穿刺，以正侧位透视纠正进针方向，理想的进针方向和深度是，在正位相上，Jamishdi针的针尖接近椎弓根投影的内侧缘时，侧位相上针尖正进入椎体。确认以上方向和深度后，放入椎弓根导针，以空心丝攻进行椎弓根的攻丝，应注意导针的位置，既要防止操作中导针退出，更要注意攻丝的过程中带入导针，如果穿透椎体前方，可能造成内脏和大血管的损伤。完成攻丝后拧入合适长度的椎弓根螺钉。重复以上步骤放置其余椎弓根螺钉。根据不同品牌的椎弓根固定系统的具体操作步骤，放入固定棒，进行节段压缩，恢复腰椎前凸，最后完成固定。注意不要过度压缩，因为可能引起椎间孔狭窄，尤其在对侧未进行椎间孔减压的情况下，更容易造成对侧椎间孔的狭窄，有些作者主张先放置对侧椎弓根螺钉并撑开椎间隙后暂时固定，再进行同侧的减压和椎间融合操作。逐层缝合切口，一般无需放置引流管。术后处理术后第一天下地活动，三天内出院休养。临床疗效一般而言，MIS-TLIF的疗效与常规TLIF手术相当，但在手术相关创伤、术中出血、住院时间以及康复时间等方面有明显的优势。当然，MIS-TLIF也有学习曲线陡峭，放射线暴露等相关值得重视的特点。Peng等比较MIS-TLIF和常规TLIF手术的两年随访结果，临床疗效相似，但MIS-TLIF术后早期疼痛较轻，住院时间短，早期康复，并发症较少。Dhall回顾性比较MIS-TLIF和开放TLIF的临床随访结果，临床结果相似，但开放组术中出血更多，住院时间更长。Selznick报道MIS-TLIF可成功应用于腰椎翻修病人，并不增加神经损伤和术中出血，但是硬膜撕裂的发生率增加。作者指出，MIS-TLIF用于腰椎翻修病人有很大的挑战性，应由经验丰富的医生来完成。我院131例连续MIS-TLIF病例随访显示， MIS-TLIF的临床疗效不低于开放TLIF手术；但在术中出血、住院时间、术中并发症和手术和治疗的相对费用来说，MIS-TLIF具有明显的优势。在应用MIS-TLIF技术治疗腰椎峡部性滑脱和腰椎间盘源性腰痛，以及计算机导航技术辅助MIS-TLIF手术方面，我们也进行了有益的探索，积累了一定经验。结语作为一个专项技术，有其自身规律。一是学习曲线陡峭。与传统TLIF手术相比，手术时间较长；对于经验不足的医生而言，减压不充分，硬膜撕裂，神经误伤以及椎弓根螺钉失位等也是常见的并发症。二是放射线暴露。MIS-TLIF术中定位和内固定植入，都有赖于影像学辅助，因而医生和病人的X线暴露时间长； 但是，正如Voyadzis指出，任何新技术的掌握，需要医生的时间、耐心和韧性付出。我们认为，应该加强微创脊柱专项技术培训和学习，探索计算机导航技术结合微创脊柱外科技术的可行性，以提高手术精确性，降低手术手术风险。